Roei for Life | Schrijf u in als deelnemer

Inschrijvingsformulier

Ik roei hard mee en zorg voor minstens € 200 sponsoring, die gestort wordt op rekening BE85 7340 5509 5706. Gelieve hiervoor het sponsorformulier te gebruiken.

Naam*

Gelieve je volledige naam in te geven..

E-mail*

Ongeldig e-mailadres

Adres*

Gelieve straat, nr, bus in te geven

Postcode*

Gelieve je postcode in te geven

Gemeente*

Gelieve je gemeente in te vullen

GSM-nr*

Gelieve een geldig teleoonnr in te geven

Geboortedatum*

Invalid Input

Ik roei mee op donderdag 21 december*

JaNeenIk blijf slapen ter plaatse Invalid Input

Ik roei mee op vrijdag 22 december*

JaNeenIk blijf slapen ter plaatse Invalid Input

Ik roei mee op zaterdag 23 december*

JaNeen Invalid Input

Opmerkingen

Invalid Input

Een foto uploaden is enkel mogelijk in JPG / PNG / JPEG of PDF - formaat. Maximumgrootte is 3 MB !

Foto (Max 3 MB)

Foto is te groot of niet in het juiste formaat (.jpg / .png / .jpeg / .pdf)